Historia clínica

La historia clínica es un documento que debemos llevar con confidencialidad, y nos permite hacer seguimientos a los pacientes, en múltiples ámbitos y sobre múltiples temas, por lo cual enfermeros, químicos farmacéuticos, médicos y demás deben saber llevar bien redactado una historia clínica para un buen seguimiento y una excelente atención del paciente.

El enfoque diagnostico del paciente y el llegar a la causa de la enfermedad o problema que el paciente aqueja, serán el resultado de una historia clínica bien hecha.

La historia clínica. Consta de varias partes siendo cada una igual de importante por lo cual debe ser bien hecha de principio a fin.

A continuación encontraremos esas partes:

-Ficha de identificación: Aquí podemos hallar toda la información concerniente al paciente, tal como:

• Nombre
• Edad: En adultos de dice la edad en años, en niños menores de 2 años se dice la edad en meses (Ej: Un niño de un año y 4 meses tiene 16 meses), otro aspecto importante es que cuando un neonato nace pretermino (prematuro), se utiliza su edad corregida en meses (Ej: Un lactante menor prematuro de 4 meses de nacido, que nació a los 7 meses en realidad tendría 1 mes de edad corregida, ya que si un bebe nace antes de las 40 semanas se considera prematuro y se comienza a contar la edad real desde que nació, y la edad corregida desde que cumplió las 40 semanas, que equivalen a los 10 meses de gestación; el calculo también se puede hacer con semanas en vez de meses)

1) Lactante menor de 6 meses, que nació a los 8 meses: 
Edad real / 6 meses de nacido 
Edad corregida / 6 meses - (tiempo que faltó para cumplir 10 meses o 40 semanas) => 6 meses - 2 = 4 meses de Edad corregida

2) Lactante menor de 9 meses, que nació a los 6 meses: Edad real / 9 meses; edad corregida / 9 - 4 = 5 meses de Edad corregida

3) Lactante menor de 5 meses, que nació a los 8 meses: Edad real / 5 meses; Edad corregida / 5 - 2 = 3 meses de Edad corregida

4) Lactante menor de 7 meses, que nació a las 28 semanas: Edad real / 7 meses; Edad corregida /  7 meses - (40 semanas - 28 semanas) => 7 meses - 12 semanas => 7 meses - 3 meses = 4 meses de Edad corregida

NOTA: A partir de los 2 años ya no se utilizara la edad corregida.

Para mas información: http://www.healthychildren.org/Spanish/ages-stages/baby/preemie/Paginas/Corrected-Age-For-Preemies.aspx

• Sexo (M/F)
• Dirección (opcional)
• Oriundo de (Ciudad)
• Residencia (Ciudad, barrio)

-Motivo de consulta: Motivo por el cual decidió consultar al médico; lo trajeron a consulta o a urgencias; o lo remitieron de otro centro de salud.

Para no confundir el motivo de consulta con la enfermedad actual, es aconsejable preguntar hace cuanto se halla hospitalizado el paciente, para posteriormente preguntarle el motivo de consulta en ese momento específico, sin embargo cada persona puede desarrollar distintas estrategias para dar a conocer el motivo de consulta.

Por ejemplo:

• Médico: Señor (a) ¿Hace cuanto esta hospitalizado?
• Paciente: Hace 1 mes
• Médico: ¿Usted consulto o lo trajeron a consulta?
• Paciente: Yo consulte
• Médico: ¿Porque decidió venir al médico hace 1 mes?

-Enfermedad actual: En esta sección de la historia clínica debemos esforzarnos mucho, ya que el 60% del diagnóstico de nuestro paciente se podrá saber en la enfermedad actual. Debemos dar una descripción breve de el paciente (Paciente masculino en su sexta década de la vida), que puede ir acompañada de antecedentes de importancia o que pueden estar relacionados con la enfermedad actual (antecedentes quirúrgicos, neoplásicos, o relacionados con su enfermedad). Luego se habla del cuadro clínico que presenta el paciente (dolor abdominal, diarrea, ictericia, cefalea, etc.) en palabras técnicas, el tiempo de evolución de dichos síntomas en conjunto o por separado y si están asociados a otra manifestación, principalmente a dolor, se debe hacer un grupo de preguntas que determinan las características del dolor; a estas se le dice el ALICIA: Aparición: Momento del día o actividad desencadenante, Localización: Lugar anatómico, Irradiación: Hacia que zonas se percibe que se desplaza el dolor o la sensación Cede: Que cosas hace o hizo, ingirió o dejo de hacer para calmar el dolor o sensación que le molesta, Intensidad: Esta se usa en el caso del dolor y se clasifica en la escala visual analógica del dolor (EVA), en donde de 1 -10 el paciente dirá que tan intenso es el dolor  que siente, respecto a el peor dolor que ha sentido en su vida, Asociados: Que otros síntomas se presentaron al momento de presentar la molestia principal.

Finalmente se busca preguntar al paciente sobre los sucesos de su enfermedad desde que iniciaron las molestias, hasta que se le diagnostico e inicio el tratamiento, esto debe ser en orden cronológico.

Por ejemplo, caso clínico enfermedad actual: Paciente masculino en su tercer década de la vida, con antecedente de cálculos biliares quien consulta por un cuadro clínico consistente en dolor abdominal de 2 días de evolución; el dolor abdominal inicio después de ingerir una comida con muchas grasas y azúcar, se halla en mesogastrio, se irradia a flanco derecho e hipocondrio derecho, no cede a analgésicos, es de una intensidad 8/10 en la EVA y esta asociado a fiebre e ictericia, ademas refiere anorexia desde el inicio del dolor abdominal, actualmente se halla hospitalizado por un posible cuadro de colangítis compatible con la triada de charcot, el cual sera corregido quirúrgicamente.

-Antecedentes : Aqui se añadiran datos sobre el pasado del paciente como enfermedades, cirugías traumas, antecedentes ginecoobstetricos, etc.

• Patológicos: Enfermedad que padece, como HTA, cefalea, hiperglicemia, etc.
• Hospitalizaciones: Veces que ha sido hospitalizado.
• Transfusiones: Unidades de glóbulos rojos o plaquetas que se han transfundido.
• Traumas: Accidentes, fracturas, contusiones, concusiones y como se trataron dichas lesiones.
• Quirúrgicos: Cirugías previas.
• Farmacológicos: Que fármacos ha consumido, durante cuanto tiempo los consumió y cuantas veces al día y de cuantos miligramos o mililitros era la dosis.
• Inmunológicos: Vacunas que tiene y debe presentar carné de vacunación para verificar veracidad.
• Alérgicos: A que alimentos, medicamentos o sustancias presenta alérgias, hipersensibilidades, o intolerancia.
• Obstétricos: ¿Cuando llego su menarca?¿ya inicio la adrenarca?¿ya le llego la telarca? / ¿cuantos hijos tiene y por que vía fue el parto (vaginal o abdominal por cesárea)?¿Ha tenido abortos?¿Ha tenido mortinatos? : Debe tener en cuenta que yo uso lenguaje técnico pero usted le preguntara al paciente en palabras que el puede entender; usara este formato => G(Número de hijos)P(por parto)C(por cesárea)A(número de abortos)M(número de mortinatos)
• Tóxicos: ¿Fuma?¿Ha fumado?¿Cuanto tiempo fumó?¿Ingiere alcohol?¿Ha ingerido alcohol?¿Cuantas veces?¿Que cantidad?¿Hace cuanto tiempo?¿consume drogas?¿Ha consumido drogas?¿Que drogas consume o ha consumido?¿Con que frecuencia consume las drogas?¿Usted vive cerca de una mina, volcán o carretera muy transitada?¿cocina con leña?¿Se expone mucho al polvo?
• Hábitos: ¿Puede dormir fácilmente?¿Cuantas horas duerme?¿Tiene un sueño reparador?¿Cuantas comidas ingiere al día?¿Que cantidad ingiere en cada comida?¿Como esta compuesta esa comida?¿Consume verduras y frutas?¿Hace ejercicio?¿Que ejercicio realiza?¿Con que frecuencia hace ejercicio?¿Cuanto tiempo hace ejercicio?
• Familiares:¿En su familia han habido antecedentes de cáncer, hipertensión, enfermedades de la tiroides, niveles altos o bajos de azúcar, etc?

-Revisión por sistemas: Aquí usted preguntara por cada sistema del cuerpo síntomas y signos, que pudiesen estar presentes antes de la enfermedad:

• Síntomas generales: Astenia, adinamia, fiebre, escalofrios, anorexia, hiporexia, deshidratación, etc.
• Tegumentario: Síntomas en piel.
• Cardiorespiratorio: Disnea, latidos, claudicación intermitente, sibilacias, estridores, estertores, etc.
• Gatrointestinal: tenésmo, estreñimiento, dolor abdominal, vómito, diarrea, disenteria, acolia, etc.
• Genitourinario: coluria, cólico renal, ardor al orinar, tenésmo, LUTS, etc
• Osteomuscular: Mialgias, calambres, fasciculaciones, dolor articular, crepitaciones articulares, etc.
• Endocrino: Síntomas endocrinos como bocio, letargia, obesidad, amenorrea, etc.
• Hematológico: palidez, adenopatias, esplenomegalia, signos de anemia, etc.
• Neurológico: Síntomas neurológicos.
• Sensorial: Síntomas relacionados con los órganos de los sentidos
• Psicosocial: Cambios en la personalidad, ansiedad, depresión, etc.

-Examen físico : Al examen físico se deben tomar los signos vitales que constan de:

1. Presión palpatoria
2. Presión arterial (auscultatoria).
3. Frecuencia cardiaca
4. Frecuencia respiratoria
5. Temperatura
6. Saturación de oxígeno (opcional)

Posteriormente se hace una descripción del estado general del paciente, como se encuentra, en que posición, ¿con o sin dolor?¿que facies presenta?¿esta nutrido e hidratado o no?¿Esta canalizado, con sonda o algún aparato implantado?¿es activo o no?¿Esta alerta y consciente?¿Es colaborador?

Por ejemplo: Paciente de 34 años, que se halla en decúbito dorsal, alerta, ubicado en las tres esferas(persona, lugar, tiempo), que esta con cánula en su miembro superior derecho y marcapasos temporal, sin facies patológicas, ni presencia de dolor, en estado aparente de nutrición e hidratación adecuados, el paciente esta activo y es colaborador con la entrevista clínica.

-Conclusiones: Se resume la historia del paciente, decodificando la información, para no repetir lo que ya se dijo, sino determinando conclusiones del cuadro clínico general del paciente orientado hacia la enfermedad o condición patológica que lo afecta.

Por ejemplo la conclusión de el caso clínico presentado en la enfermedad actual seria: Paciente en su tercer década de la vida, quien presenta una colangítis de dos días de evolución sin signos de irritación peritoneal que requiere manejo quirúrgico.

-Plan de tratamiento: El plan de tratamiento es el manejo que se le brindara al paciente; este debe estar orientado a tratar la enfermedad actual, pero tambien se debe hacer el trabajo de promoción y prevención para evitar recaidas o empeoramiento del estado del paciente.

Por ejemplo: Se debe iniciar tratamiento quirúrgico con CPRE, luego hacer manejo con esteroides y antibiótico a una dosis y tiempo establecido por el cirujano, ademas se recomienda una dieta baja en grasas y carbohidratos y alta en verdurar y frutas, es necesaria la realización de ejercicio al menos 3 veces a la semana de media hora de duración cada sesión de ejercicio.