NUEVOS TEMAS

El 14 de junio se publicaran 4/2016 nuevos artículos:

1) Pseudotumor cerebri

2) Hipertensión endocraneal

3) Hipertensión pulmonar

4) Escala de glasgow


Ademas, cada lunes subiré un caso clínico, se hallara en la columna a la izquierda de la página, la respuesta al caso clínico sera dada cada viernes.

Espero participación activa

Atentamente: Juan David

Historia clínica

La historia clínica es un documento que debemos llevar con confidencialidad, y nos permite hacer seguimientos a los pacientes, en múltiples ámbitos y sobre múltiples temas, por lo cual enfermeros, químicos farmacéuticos, médicos y demás deben saber llevar bien redactado una historia clínica para un buen seguimiento y una excelente atención del paciente.

El enfoque diagnostico del paciente y el llegar a la causa de la enfermedad o problema que el paciente aqueja, serán el resultado de una historia clínica bien hecha.

La historia clínica. Consta de varias partes siendo cada una igual de importante por lo cual debe ser bien hecha de principio a fin.

A continuación encontraremos esas partes:

-Ficha de identificación: Aquí podemos hallar toda la información concerniente al paciente, tal como:

• Nombre
• Edad: En adultos de dice la edad en años, en niños menores de 2 años se dice la edad en meses (Ej: Un niño de un año y 4 meses tiene 16 meses), otro aspecto importante es que cuando un neonato nace pretermino (prematuro), se utiliza su edad corregida en meses (Ej: Un lactante menor prematuro de 4 meses de nacido, que nació a los 7 meses en realidad tendría 1 mes de edad corregida, ya que si un bebe nace antes de las 40 semanas se considera prematuro y se comienza a contar la edad real desde que nació, y la edad corregida desde que cumplió las 40 semanas, que equivalen a los 10 meses de gestación; el calculo también se puede hacer con semanas en vez de meses)

1) Lactante menor de 6 meses, que nació a los 8 meses: 
Edad real / 6 meses de nacido 
Edad corregida / 6 meses - (tiempo que faltó para cumplir 10 meses o 40 semanas) => 6 meses - 2 = 4 meses de Edad corregida

2) Lactante menor de 9 meses, que nació a los 6 meses: Edad real / 9 meses; edad corregida / 9 - 4 = 5 meses de Edad corregida

3) Lactante menor de 5 meses, que nació a los 8 meses: Edad real / 5 meses; Edad corregida / 5 - 2 = 3 meses de Edad corregida

4) Lactante menor de 7 meses, que nació a las 28 semanas: Edad real / 7 meses; Edad corregida /  7 meses - (40 semanas - 28 semanas) => 7 meses - 12 semanas => 7 meses - 3 meses = 4 meses de Edad corregida

NOTA: A partir de los 2 años ya no se utilizara la edad corregida.

Para mas información: http://www.healthychildren.org/Spanish/ages-stages/baby/preemie/Paginas/Corrected-Age-For-Preemies.aspx

• Sexo (M/F)
• Dirección (opcional)
• Oriundo de (Ciudad)
• Residencia (Ciudad, barrio)

-Motivo de consulta: Motivo por el cual decidió consultar al médico; lo trajeron a consulta o a urgencias; o lo remitieron de otro centro de salud.

Para no confundir el motivo de consulta con la enfermedad actual, es aconsejable preguntar hace cuanto se halla hospitalizado el paciente, para posteriormente preguntarle el motivo de consulta en ese momento específico, sin embargo cada persona puede desarrollar distintas estrategias para dar a conocer el motivo de consulta.

Por ejemplo:

• Médico: Señor (a) ¿Hace cuanto esta hospitalizado?
• Paciente: Hace 1 mes
• Médico: ¿Usted consulto o lo trajeron a consulta?
• Paciente: Yo consulte
• Médico: ¿Porque decidió venir al médico hace 1 mes?

-Enfermedad actual: En esta sección de la historia clínica debemos esforzarnos mucho, ya que el 60% del diagnóstico de nuestro paciente se podrá saber en la enfermedad actual. Debemos dar una descripción breve de el paciente (Paciente masculino en su sexta década de la vida), que puede ir acompañada de antecedentes de importancia o que pueden estar relacionados con la enfermedad actual (antecedentes quirúrgicos, neoplásicos, o relacionados con su enfermedad). Luego se habla del cuadro clínico que presenta el paciente (dolor abdominal, diarrea, ictericia, cefalea, etc.) en palabras técnicas, el tiempo de evolución de dichos síntomas en conjunto o por separado y si están asociados a otra manifestación, principalmente a dolor, se debe hacer un grupo de preguntas que determinan las características del dolor; a estas se le dice el ALICIA: Aparición: Momento del día o actividad desencadenante, Localización: Lugar anatómico, Irradiación: Hacia que zonas se percibe que se desplaza el dolor o la sensación Cede: Que cosas hace o hizo, ingirió o dejo de hacer para calmar el dolor o sensación que le molesta, Intensidad: Esta se usa en el caso del dolor y se clasifica en la escala visual analógica del dolor (EVA), en donde de 1 -10 el paciente dirá que tan intenso es el dolor  que siente, respecto a el peor dolor que ha sentido en su vida, Asociados: Que otros síntomas se presentaron al momento de presentar la molestia principal.

Finalmente se busca preguntar al paciente sobre los sucesos de su enfermedad desde que iniciaron las molestias, hasta que se le diagnostico e inicio el tratamiento, esto debe ser en orden cronológico.

Por ejemplo, caso clínico enfermedad actual: Paciente masculino en su tercer década de la vida, con antecedente de cálculos biliares quien consulta por un cuadro clínico consistente en dolor abdominal de 2 días de evolución; el dolor abdominal inicio después de ingerir una comida con muchas grasas y azúcar, se halla en mesogastrio, se irradia a flanco derecho e hipocondrio derecho, no cede a analgésicos, es de una intensidad 8/10 en la EVA y esta asociado a fiebre e ictericia, ademas refiere anorexia desde el inicio del dolor abdominal, actualmente se halla hospitalizado por un posible cuadro de colangítis compatible con la triada de charcot, el cual sera corregido quirúrgicamente.

-Antecedentes : Aqui se añadiran datos sobre el pasado del paciente como enfermedades, cirugías traumas, antecedentes ginecoobstetricos, etc.

• Patológicos: Enfermedad que padece, como HTA, cefalea, hiperglicemia, etc.
• Hospitalizaciones: Veces que ha sido hospitalizado.
• Transfusiones: Unidades de glóbulos rojos o plaquetas que se han transfundido.
• Traumas: Accidentes, fracturas, contusiones, concusiones y como se trataron dichas lesiones.
• Quirúrgicos: Cirugías previas.
• Farmacológicos: Que fármacos ha consumido, durante cuanto tiempo los consumió y cuantas veces al día y de cuantos miligramos o mililitros era la dosis.
• Inmunológicos: Vacunas que tiene y debe presentar carné de vacunación para verificar veracidad.
• Alérgicos: A que alimentos, medicamentos o sustancias presenta alérgias, hipersensibilidades, o intolerancia.
• Obstétricos: ¿Cuando llego su menarca?¿ya inicio la adrenarca?¿ya le llego la telarca? / ¿cuantos hijos tiene y por que vía fue el parto (vaginal o abdominal por cesárea)?¿Ha tenido abortos?¿Ha tenido mortinatos? : Debe tener en cuenta que yo uso lenguaje técnico pero usted le preguntara al paciente en palabras que el puede entender; usara este formato => G(Número de hijos)P(por parto)C(por cesárea)A(número de abortos)M(número de mortinatos)
• Tóxicos: ¿Fuma?¿Ha fumado?¿Cuanto tiempo fumó?¿Ingiere alcohol?¿Ha ingerido alcohol?¿Cuantas veces?¿Que cantidad?¿Hace cuanto tiempo?¿consume drogas?¿Ha consumido drogas?¿Que drogas consume o ha consumido?¿Con que frecuencia consume las drogas?¿Usted vive cerca de una mina, volcán o carretera muy transitada?¿cocina con leña?¿Se expone mucho al polvo?
• Hábitos: ¿Puede dormir fácilmente?¿Cuantas horas duerme?¿Tiene un sueño reparador?¿Cuantas comidas ingiere al día?¿Que cantidad ingiere en cada comida?¿Como esta compuesta esa comida?¿Consume verduras y frutas?¿Hace ejercicio?¿Que ejercicio realiza?¿Con que frecuencia hace ejercicio?¿Cuanto tiempo hace ejercicio?
• Familiares:¿En su familia han habido antecedentes de cáncer, hipertensión, enfermedades de la tiroides, niveles altos o bajos de azúcar, etc?

-Revisión por sistemas: Aquí usted preguntara por cada sistema del cuerpo síntomas y signos, que pudiesen estar presentes antes de la enfermedad:

• Síntomas generales: Astenia, adinamia, fiebre, escalofrios, anorexia, hiporexia, deshidratación, etc.
• Tegumentario: Síntomas en piel.
• Cardiorespiratorio: Disnea, latidos, claudicación intermitente, sibilacias, estridores, estertores, etc.
• Gatrointestinal: tenésmo, estreñimiento, dolor abdominal, vómito, diarrea, disenteria, acolia, etc.
• Genitourinario: coluria, cólico renal, ardor al orinar, tenésmo, LUTS, etc
• Osteomuscular: Mialgias, calambres, fasciculaciones, dolor articular, crepitaciones articulares, etc.
• Endocrino: Síntomas endocrinos como bocio, letargia, obesidad, amenorrea, etc.
• Hematológico: palidez, adenopatias, esplenomegalia, signos de anemia, etc.
• Neurológico: Síntomas neurológicos.
• Sensorial: Síntomas relacionados con los órganos de los sentidos
• Psicosocial: Cambios en la personalidad, ansiedad, depresión, etc.

-Examen físico : Al examen físico se deben tomar los signos vitales que constan de:

1. Presión palpatoria
2. Presión arterial (auscultatoria).
3. Frecuencia cardiaca
4. Frecuencia respiratoria
5. Temperatura
6. Saturación de oxígeno (opcional)

Posteriormente se hace una descripción del estado general del paciente, como se encuentra, en que posición, ¿con o sin dolor?¿que facies presenta?¿esta nutrido e hidratado o no?¿Esta canalizado, con sonda o algún aparato implantado?¿es activo o no?¿Esta alerta y consciente?¿Es colaborador?

Por ejemplo: Paciente de 34 años, que se halla en decúbito dorsal, alerta, ubicado en las tres esferas(persona, lugar, tiempo), que esta con cánula en su miembro superior derecho y marcapasos temporal, sin facies patológicas, ni presencia de dolor, en estado aparente de nutrición e hidratación adecuados, el paciente esta activo y es colaborador con la entrevista clínica.

-Conclusiones: Se resume la historia del paciente, decodificando la información, para no repetir lo que ya se dijo, sino determinando conclusiones del cuadro clínico general del paciente orientado hacia la enfermedad o condición patológica que lo afecta.

Por ejemplo la conclusión de el caso clínico presentado en la enfermedad actual seria: Paciente en su tercer década de la vida, quien presenta una colangítis de dos días de evolución sin signos de irritación peritoneal que requiere manejo quirúrgico.

-Plan de tratamiento: El plan de tratamiento es el manejo que se le brindara al paciente; este debe estar orientado a tratar la enfermedad actual, pero tambien se debe hacer el trabajo de promoción y prevención para evitar recaidas o empeoramiento del estado del paciente.

Por ejemplo: Se debe iniciar tratamiento quirúrgico con CPRE, luego hacer manejo con esteroides y antibiótico a una dosis y tiempo establecido por el cirujano, ademas se recomienda una dieta baja en grasas y carbohidratos y alta en verdurar y frutas, es necesaria la realización de ejercicio al menos 3 veces a la semana de media hora de duración cada sesión de ejercicio.

¿Que es una infección nosocomial?

El termino infección nosocomial se refiere a cualquier infección adquirida en un ámbito hospitalario principalmente, o en cualquier lugar donde se preste atención profesional en salud.

Pero el problema es que aunque en el ámbito clínico un paciente puede ser infectado mas fácilmente, este no necesariamente pudo ser infectado allí y en vez de eso podría tener una infección adquirida en la comunidad, así que allí es donde se deben tener en cuenta algunos criterios para diferenciar si una infección se estableció antes de ingresar al centro de salud, es de etiología nosocomial, o si la infección estaba en etapa de incubación y  fue adquirida en la comunidad.

Criterios:

1. En general una persona o niño que halla desarrollado una infección posterior a las 72 horas después de haber sido internado en dicho lugar tiene una infección que puede ser considerada como nosocomial.
2.  Una Infección que desarrolla una infección dentro de los 15 días posteriores a el alta del centro de salud puede ser considerada como nosocomial.
3. Una infección que adquiera una infección durante los 30 primeros días posterior a una cirugía puede ser considerada como nosocomial y si hubo la aplicación de algún implante(cuerpo extraño) debe considerarse como posible infección nosocomial si se manifiesta durante los primeros 12 meses.
4. Una infección en un recién nacido, que se manifieste durante sus primeras 48-72 horas de vida y que se compruebe que el microorganismo responsable de la infección no pertenece a la flora bacteriana habitual del canal de parto o del canal genital de la madre.
5. Una infección del parénquima pulmonar adquirida posterior a las 48 horas del ingreso al centro de salud , excluyendo una infección en estado de incubación al momento del ingreso, puede ser considerada como nosocomial.

Anteriormente presente una criterios muy generales, por lo que sirven mas como una guía general y muy superficial que cualquier otra cosa, pero la importancia de conocerlos así sea en forma resumida, es que cuando se establece un posible diagnostico de infección nosocomial, los agentes etiológicos de la infección, brindan un problema que es la resistencia a antibióticos; por haberse desarrollado el microorganismo en un ambiente hospitalario, en donde constantemente se brinda tratamiento a múltiples infecciones con una gran gama de antibióticos, generalmente algunas bacterias que sobreviven al tratamiento y se dispersan en el ambiente adquieren resistencia, generando mecanismos de protección contra el mecanismo de acción de algún medicamento como es el caso de microorganismos resistentes a meticilina. Por tanto el curso de tratamiento y pronostico cambian radicalmente ya que como tratamiento se optaría por un antibiótico de amplio espectro o con un mecanismo de acción diferente o mas potente para la eliminación del microorganismo, mientras se realizan cultivos para verificar la etiología del microorganismo y los fármacos a los que es vulnerable para iniciar un tratamiento adecuado.


Lecturas recomendadas:

http://www.saludcapital.gov.co/sitios/VigilanciaSaludPublica/Todo%20IIH/Criterios%20Diagnostico.pdf
Medicina interna de Harrison (véase infecciones nosocomiales)